Bienvenue sur le Site de la Société Française des Infirmiers de Soins Intensifs.

Au programme : actualités, informations pratiques, formations, adhésion...

 

Vous êtes ici : AccueilProfession IDEHistorique

Approche socio historique de la professionnalisation des infirmières

 

 Les transformations de l’hôpital  modifient le profil du personnel soignant

Le développement de la médecine et de la médicalisation de l’hôpital public, à la fin du XIXème siècle, contribue à l’émergence d’une nouvelle catégorie d’auxiliaires médicales désignées sous le terme d’infirmières. Le terme « infirmière » provient du mot « enfermier » qui signifie en ancien français : « personne qui s’occupe des infirmes » (R.MAGNON, 2001, p17). L’histoire des infirmières suit le processus de développement des besoins et de la demande sociale.


Le personnel présent dans les hôpitaux dans la première moitié du XIXème siècle est de deux ordres : religieux et laïque. Ce personnel est essentiellement rémunéré par des avantages en nature : logement, nourriture, vêtements. Le personnel civil ne reçoit que des gages très modestes. Marie-Françoise Collière rappelle que la femme qui aide ne peut être rémunérée en argent : les soins sont inscrits dans un système d’échanges, aussi, le soin n’a pas de valeur économique, c’est une valeur culturelle.

La médicalisation est l’événement majeur de l’histoire hospitalière du XIXème siècle. Les découvertes médicales successives concourent au développement des techniques de soins, dont l’environnement matériel est modifié. L’instauration de la méthode aseptique, et donc l’introduction d’une multitude d’objets nouveaux, est la première étape de cette transformation. En effet, les découvertes sur l’asepsie, l’antisepsie et les théories de Louis Pasteur notamment, accélèrent les changements à apporter aux pratiques soignantes. De nouveaux instruments stérilisables sont introduits, de nouvelles méthodes de pulvérisation, d’inhalation et de fumigation apparaissent. Pour l’infirmière, plus encore que pour le médecin, c’est moins un ensemble de connaissances que de procédés qui sont en cause. En effet, tous les gestes sont à repenser dans un ordre précis (A-M. PREVOST, 1982). Les instruments sont alors fabriqués dans des matières qui facilitent leur stérilisation et les salles d’hospitalisation, le mobilier utile au patient, les salles de pansement et d’opérations sont repensées, afin de suivre les nouvelles théories de l’hygiène publique.

A l’Assistance Publique de Paris, le personnel soignant non médical des hôpitaux comportait une part non négligeable d’hommes à la fin du XIXème siècle. Cette situation était liée au rôle des congrégations religieuses qui étaient réticentes à confier les soins d’un homme à une femme. A cette époque pourtant, la féminisation continue du personnel évite la revalorisation des salaires car ce personnel est considéré comme plus soumis et stable. La morale de la nouvelle infirmière laïque va être calquée sur le modèle religieux : elle n’est pas une salariée comme les autres, elle doit être animée d’une vocation. D’ailleurs, l’admission dans les écoles d’infirmières est subordonnée au certificat de bonne vie et mœurs ; on préfère pour l’emploi les célibataires âgées et les veuves censées être plus à l’abri des tentations que peuvent offrir les jeunes étudiants en médecine. (V.LEROUX-HUGON, 1987)

De plus, l’évolution de la formation est un véritable enjeu pour la profession. En effet, l’exercice du métier de soignant a fait émerger la nécessité de conseils aux soignants, d’apprentissage et de formation spécifique. Saint Vincent de Paul tout d’abord, puis le pasteur Antoine Verneuil, se sont préoccupés de l’instruction des infirmières.

Un nouvel enseignement apparaît avec la pratique à l’hôpital et la théorie en école grâce au docteur Désiré Magloire Bourneville. Il souhaite « un personnel instruit, jeune et malléable, capable de rendre, pendant longtemps des services à l’administration ». Et c’est en 1878 que s’ouvrent les écoles de la Salpêtrière et de Bicêtre (C.DUBOIS FRESNEY, G.PERRIN, 1996, p14). L’enseignement dure un an et se répartit en cours magistraux dispensés par le corps médical et en enseignement pratique auprès des malades. Un « diplôme d’école » est dispensé en fin de scolarité.

Un autre employeur va se préoccuper de la formation des bénévoles recrutées pour les soins aux blessés de guerre : c’est la Croix-Rouge Française. La Grande Guerre mobilise les trois sociétés françaises de la Croix-Rouge avec 730 hôpitaux auxiliaires et des équipes d’infirmières dans les formations du front. Le législateur avait prévu cette évolution de la fonction des soins en regard des besoins de la société : la circulaire du 28 octobre 1902, relative à l’application de la loi du 15 juillet 1893 sur l’assistance médicale gratuite et la création d’école d’infirmières, vont engager au début du XXème siècle l’évolution de la fonction d’infirmière[1] Les pionnières, et notamment Léonie Chaptal, se mobilisent pour que l’enseignement infirmier soit reconnu comme indispensable à la société française : « Soigner est donc une profession classée qui doit être, comme toutes les autres, garantie dans son exercice. Prévenir les maladies est également dans l’attribution de l’infirmière moderne. » (R.MAGNON, 1991, p46).

C’est sur ce modèle que Léonie Chaptal remet au conseil supérieur de l’Assistance Publique un rapport qui inspirera le décret du 27 juin 1922. Ce dernier donne à la profession d’infirmière une reconnaissance officielle au travers d’un diplôme national : le brevet de capacité d’infirmière professionnelle permet d’accéder au titre d’infirmière diplômée d’Etat.

Au cours des décennies suivantes, la formation infirmière se consolide. La durée de l’enseignement est de vingt-deux mois en 1924 et passe, grâce aux programmes successifs de 1972, de 1992 et de 2009 à  une formation en alternance, répartie en dix compétences, d’une durée de trois ans aujourd’hui.

Comme le rappelle René Magnon, l’adoption du programme de 1972 peut être considérée, non seulement comme une réforme, mais comme une véritable révolution dans l’enseignement des soins infirmiers. En effet, il apparaît comme une rupture avec les formations, guidées, conçues, orientées par les médecins depuis 1923. La particularité de ce programme est d’être centré sur la santé et la personne et non plus exclusivement sur la maladie et de faire émerger plus nettement le concept de santé publique. Cependant, les enseignants furent surpris par la mise en place de ce « nouveau programme des études conduisant au diplôme d’Etat infirmier »[2], les textes étant publiés peu de temps avant la rentrée. Ils durent alors, sans aucune préparation et formation aux nouvelles méthodes et contenus qu’il préconisait, l’appliquer à la rentrée. Il n’est donc pas étonnant que les nouveaux concepts qu’il devait promouvoir pour une « prise en charge globale de la personne soignée » aient mis du temps à passer de la théorie à une pratique éclairée. L’adoption du nouveau programme de 1972 a tout naturellement été suivie d’une modification des textes régissant la profession. La loi adoptée en 1978 déclarait : « est considérée comme exerçant la profession d’infirmière, ou d’infirmier, toute personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical ou en fonction du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, l’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention ou d’éducation de la santé et de formation et d’encadrement. »[3]

Dans le but d’harmoniser les formations infirmières dans les pays de l’Union européenne, le programme d’études conduisant au diplôme d’Etat subit d’autres modifications en 1992. La formation se dote d’un diplôme unique au lieu de deux diplômes : infirmière et infirmière en psychiatrie. De plus, le texte atteste pour la première fois de la terminologie « étudiant » à la place d’élève et transforme les « écoles d’infirmières » en « instituts de formation en soins infirmiers.»[4]

La distinction entre les désignations étudiant ou étudiante et élève montre une reconnaissance de la formation infirmière. En effet, élève est un terme général qui désigne toute personne (enfant, adolescent ou adulte) inscrite dans un établissement d’enseignement où elle suit des cours ou reçoit une formation et les élèves sont appelés plus spécifiquement étudiants ou étudiantes lorsqu’ils ou elles fréquentent un établissement d’enseignement supérieur.[5]

 

 

L’hôpital des années 1980 : vers l’autonomie et l’expertise infirmière

 

La maîtrise de l’évolution des dépenses de l’assurance maladie est au cœur des transformations de l’hôpital ces trente dernières années. L’intensité accrue de l’activité, la gestion rationnelle du travail, le maintien des effectifs constants vont peser sur la gestion du personnel soignant et plus particulièrement sur celle des infirmières.

A l’automne 1988, des mouvements de grève infirmiers éclatent dans tout le pays. Massivement suivis, ces mouvements débouchent sur la création d’une coordination nationale des infirmières. Deux raisons semblent expliquer le déclenchement du mouvement : la mise en application de l’arrêté Barzach de 1987 abaissant le niveau de recrutement des écoles d’infirmières et les premiers effets de la réforme de la dotation financière des hôpitaux (budget global) qui se traduit dans les établissements par la diminution des remplacements, des embauches et des départs en formation. De plus, les infirmières dénoncent des effectifs et des salaires bas ainsi qu’une reconnaissance insuffisante au regard de leurs responsabilités et de leurs conditions de travail.

Cette mobilisation débouche, non sans difficultés, sur la prise en compte de certaines revendications, notamment la revalorisation des carrières et des échelons. D’autre part, une circulaire datée du 15 septembre 1989, relative au mode d’exercice de la profession d’infirmière, rappelle le rôle propre de l’infirmière, l’organisation, la continuité et la qualité des soins infirmiers. Mai 1968, et les décennies précédentes, avaient été les déclencheurs de ces profondes modifications dans le milieu infirmier. En effet, les infirmières avaient participé au mouvement de revendication de mai 1968 et cela a pu également contribuer à initier leur reconnaissance comme celle de toute autre profession « Cette crise de 68 a permis aux soignants de s’intégrer au monde du travail, avec les mêmes moyens de pression: grèves, revendications, etc., (…). Surtout, elle nous a fait prendre conscience que, sans faillir à notre tâche, nous pouvions avoir les mêmes avantages que d’autres professions et que le temps des bénévoles ou assimilés était révolu » (Y. KNIBIEHLER, 1984, p.335).

 

L’identité professionnelle des infirmières a été longtemps marquée par la relation de subordination aux médecins. L’étude de leur processus de professionnalisation constitue un éclairage important pour comprendre leur identité actuelle.

La profession d’infirmière est organisée autour de quatre éléments principaux : la définition d’un domaine d’exercice propre, l’élaboration d’une démarche professionnelle fondée sur l’expertise, le recours à des savoirs théoriques, et le haut degré de certification de ses membres. Les idéaux de vocation et de dévouement qui caractérisaient les générations précédentes ne semblent plus suffisants. Le mouvement des infirmières en 1988 a illustré de manière particulièrement nette cette volonté de distanciation par rapport au passé du métier. Le slogan « ni nonnes, ni bonnes » illustre cette exigence de rupture avec cette image mais aussi avec l’idée de « don de soi », de confusion entre identité professionnelle et identité personnelle.

La littérature professionnelle naissante témoigne également d’une spécificité qui s’affirme. Il existe en effet, des ouvrages sur les soins infirmiers, notamment sur la relation soignant-soigné, ainsi que des ouvrages de santé publique, de puériculture, de psychiatrie et des manuels de soins et de nombreuses revues. Ces ouvrages, écrits pour la plupart par des infirmières et des infirmiers, vont couvrir tous les nouveaux champs de compétences utiles aux étudiants et au personnel infirmier.

La profession infirmière ayant obtenu une nouvelle définition de son exercice et se confrontant aux exigences de libre circulation des travailleurs au sein de la communauté économique européenne, un nouveau dispositif juridique et réglementaire se devait d’être mis en place : la loi du 12 juillet 1980 décline en droit français les obligations émanant des directives européennes et dote la profession de règles professionnelles et d’une juridiction disciplinaire de type ordinale. On peut considérer qu’il s’agit là des prémices de la loi du 21 décembre 2006[6] qui crée l’ordre national infirmier. L'ordre national des infirmiers veille à maintenir les principes éthiques et à développer les compétences indispensables à l'exercice de la profession. Il contribue à promouvoir la santé publique et la qualité des soins. Le code de la santé publique[7] prévoit que le Conseil National de l’Ordre prépare un code de déontologie qui énonce, notamment, les devoirs des infirmiers dans leursrapports avec les patients, les autres membres de la profession et les autres professionnels de santé.

Il n’est pas inutile de rappeler que le mot déontologie vient du grec « deon-ontos », « ce qu’il faut faire » et de « logos » « discours ; science qui traite du devoir à remplir » (Larousse). C’est aussi : "l’ensemble des règles et des devoirs régissant une profession." (Le Robert). C’est le corpus de règles et devoirs qui fait sens, au sein d’une profession et de son exercice, pour les membres qui la composent. La déontologie constitue une déclinaison des obligations et des interdits qui s’appliquent en situation professionnelle. Elle définit de manière successive les objets et sujets d’une profession, les relations entre les divers acteurs ainsi que les régulations au sein de chaque discipline particulière et le contrôle de ces relations dans l’exercice professionnel spécifique.

Elle est intimement liée aux normes et aux valeurs professionnelles d’une culture professionnelle.

Il s’agit de structurer la relation professionnelle de façon normative et de règlementer un exercice professionnel fondamentalement unique en son principe et extrêmement divers dans ses manifestations. Des normes de responsabilité, de comportement et de relation sont arrêtées, définies comme applicables à l’ensemble des professionnels. C’est un espoir de reconnaissance pour la profession. En effet, il s’agit de défendre, les intérêts de la profession et l’Ordre est l’interlocuteur des pouvoirs publics et des infirmiers et a la responsabilité d’élaborer un code déontologique.

Ce code élaboré par la profession sera le porteur de son éthique, le symbole de ses responsabilités et de son indépendance. Il a fait l’objet d’un travail intense conduit par le Conseil National. Dès son installation, au début 2009, le Conseil National de l’Ordre Infirmier a constitué à cet effet en son sein un groupe de travail, assisté d’un enseignant de l’Université de Lyon spécialiste de la matière. Huit conseillers nationaux, ont participé à ce groupe : cinq infirmiers du secteur public : un coordonnateur général des soins, deux formateurs en IFSI, une infirmière conseillère de l’éducation nationale, un infirmier de secteur psychiatrique, un infirmier du secteur privé - infirmier de santé au travail - et deux infirmiers libéraux. Le projet de code de déontologie intégrant les amendements retenus à l’issue de cette consultation a été définitivement adopté par le Conseil National lors de la session du 9 février 2010.

Le Conseil National l’a transmis à la Ministre de la santé et des sports, en vue de sa promulgation sous la forme d’un décret. Cependant, depuis lors, il reste retenu au ministère. Le CNOI a donc décidé le 15 septembre 2010 de le mettre en ligne  sur son site Internet, afin que les infirmiers et les patients puissent en bénéficier sans plus tarder.

 

Ce code constitue une étape marquante pour la représentativité et la reconnaissance de la profession aujourd’hui mais pour tenter de caractériser la population infirmière, il est indispensable de rappeler maintenant les théories du soin.

 

 

Fondement et sens des soins infirmiers

 

Les théories de soins nord-américaines centrées sur la promotion de la santé des personnes à partir de la mise en œuvre de modèles scientifiques de soins infirmiers, ont fourni les principaux modèles d’indentification aux infirmières soucieuses de construire une nouvelle identité professionnelle. Ces modèles ont été diffusés en France grâce à l’action des écoles d’infirmières. Le fondement et le sens des soins infirmiers reposent sur des valeurs humanistes. On entend par valeurs humanistes, des valeurs liées à l’Homme et au soin : l’Homme est au centre. Ce concept a un rôle central pour le soin et donc  la culture infirmière. Le mot valeur venu du latin classique « valor » est utilisé dès le XIème siècle pour désigner le mérite, la qualité. Le terme évolue ensuite. Ainsi, les valeurs personnelles et culturelles, un concept de psychologie et de sociologie, décrivent des croyances et la conviction d’un individu ou d’une société. Les valeurs constituent un ensemble cohérent, et s’organisent dans un système hiérarchisé. Elles sont matérialisées par des normes. La pratique infirmière se construit sur ces valeurs, communes, soignantes, plutôt que, comme cela a été évoqué précédemment, sur le don de soi. Ce sont des valeurs telles que le respect de l’autre et de soi, la dignité, l’engagement, la solidarité, la citoyenneté, l’équité…

L’individu qui entreprend des études est porteur de valeurs et la valeur professionnellene vient pas s’ajouter de façon numéraire à sesvaleurs personnelles qui sont complexes à identifier. Si elles peuvent faire l’objet d’une construction identitaire par identification à un modèle choisi par l’enfant, elles portent indéniablement l’empreinte de celles présentes dans l’éducation des parents mais aussi de celles rencontrées lors de sa scolarité, dans les clubs sportifs ou culturels, de la morale religieuse ou non, plus ou moins fortement intégrée... Pour pouvoir s’approprier ces nouvelles valeurs professionnelles, le futur professionnel doit réaménager son système de valeurs sous peine de s’exposer à des conflits internes importants lors de son exercice professionnel futur, même si le choix de cette profession est souvent sous-tendu par la possibilité de faire vivre, voire d’exalter, dans l’action professionnelle, les valeurs personnelles qu’il veut défendre. Plus les valeurs personnelles de l’individu sont proches des valeurs professionnelles attendues, plus il a de chance de « s’y retrouver ». La construction identitaire professionnelle qui prévoit l’adoption des valeurs professionnelles permettra de tenter de réaliser le souhaitable, le désiré, l’attendu le plus proche de l’idéal professionnel visé. Cela n’exclut nullement le conflit intérieur dans les moments où la nécessité d’un choix s’impose. Et le non-respect d’une valeur dans ses actes peut se traduire a postériori par une souffrance.

Quelques femmes infirmières ont contribué à l’évolution des soins infirmiers, parmi elles, une infirmière anglaise déjà évoquée, Florence Nightingale. Elle est à l’origine des soins infirmiers modernes, elle fut une des premières à conceptualiser le soin et à relier ces quatre dimensions : la personne, le soin, la santé et l’environnement. Un deuxième modèle conceptuel vient ensuite des Etats-Unis grâce à une infirmière ayant une longue expérience professionnelle : Virginia Henderson. Sa philosophie du soin et les outils qu’elle proposa, notamment le plan de soins guident encore les infirmières françaises. Elle poursuit l’approfondissement des soins infirmiers amorcé par Florence Nightingale. Elle conseille le développement de la recherche en soins infirmiers afin de construire, d’organiser le savoir infirmier qui permettra la valorisation et la reconnaissance des compétences infirmières. D’autres théoriciennes orientent les paradigmes infirmiers : Hildegarde Peplau et Dorothée Orem dans les années 1960 avec l’école de « l’interaction », puis, plus tard, l’école de « l’être humain vécu comme un tout » proposée par Martha. E. Rogers et l’école des « effets souhaités » avec Calista Roy et Jean Watson qui ont aidé à définir la discipline infirmière. (S.KEROUAC, 1994, p66)

Cette dernière introduit le concept de « care » ou de « caring », c'est-à-dire le « prendre soin » et la culture de l’empathie, en opposition au verbe « to cure » qui est plus limitant.

Dans sa préface à l’édition française, Josiane Bonnet introduit les travaux de la théoricienne de la manière suivante : « Jean Watson nous invite à aborder la discipline infirmière comme la science du caring. Elle définit le caring comme un ensemble de facteurs (qu’elle nomme caratifs) qui fondent une démarche soignante  favorisant soit le développement ou le maintien de la santé soit une mort paisible. Ces facteurs « caratifs » sont étayés à la fois par une philosophie humaniste, qui est la clé de voûte de l’approche soignante, et par un corpus de connaissances scientifiques qui ne cesse de s’accroître. Ils servent de guide structurant pour comprendre le processus thérapeutique interpersonnel qui s’instaure entre l’infirmière et la personne soignée. » (J.WATSON, 1998). Walter Hesbeen apporte cependant une précision en insistant sur le fait que le caring s’inscrit dans une approche essentiellement, voire exclusivement, infirmière alors que le « prendre soin» est résolument pluri-professionnel (W.HESBEEN, 1999, p10).

Comme le souligne René Magnon, l’art de soigner renforcé par la méthode scientifique de résolution de problèmes appelée « démarche de soins infirmiers » aide à construire et à identifier plus clairement le ou les problèmes de santé de l’individu et est matérialisé par un outil de travail adapté : le « dossier de soins ». Il a permis aux infirmières de prendre conscience que l’évaluation de chaque patient qu’elles réalisaient en permanence, contribuait grandement au diagnostic médical, et qu’elles étaient en mesure de poser également un « diagnostic infirmier » sur la situation du patient.

Un autre mode de développement du savoir infirmier est la recherche clinique infirmière. Elle peut être considérée comme un exemple de mobilisation et d’engagement. En effet, c’est une démarche professionnelle qui s’articule naturellement avec le référentiel de formation infirmière de 2009 et notamment avec les compétences 1,7 et 8 : « Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic infirmier », « Analyser la qualité des soins et améliorer ses pratiques professionnelles » et « Rechercher, traiter et analyser des données ».

Pour toutes les disciplines, la recherche est un outil qui permet le développement du savoir scientifique. Elle permet de confirmer ou d’affiner les connaissances existantes, mais aussi d’en générer de nouvelles. Et comme la discipline infirmière est une discipline professionnelle, les connaissances confirmées ou affinées sont liées à la pratique. La recherche infirmière appartient donc, en grande partie, à la recherche dite « appliquée » qui a pour but de résoudre des problèmes cliniques et à induire des changements dans la pratique des soins. Elle permet ainsi de remettre en question, de critiquer et d’améliorer les pratiques de soins

D’un point de vue méthodologique, la recherche infirmière procède en plusieurs étapes. Il est nécessaire, tout d’abord de formuler une question de départ en lien avec une pratique de soin qui semble poser problème ou être insuffisante.Il s’agit ensuite derecenser la littérature sur le sujet, de s’intéresser aux écrits portant sur des expériences similaires à la question étudiée. Il est nécessaire de critiquer ces études d’un point de vue méthodologiqueet s’interrogersur le contexte de réalisation de l’étude et sa pertinence dans la pratique des soins.Trois sources sont alors indispensables. Tout d’abord, la source scientifique qui correspond aux données de la recherche : le soignant doit consulter la littérature scientifique afin de trouver des solutions aux problèmes cliniques et d’apporter une réponse adaptée au patient dans un souci d’amélioration de la qualité des soins.

Avoir des connaissances sur la problématique de soins est nécessaire, mais comprendre les règles méthodologiques permettant l'évaluation des niveaux de preuve donne la possibilité d’interpréter correctement la littérature.Puis, il est nécessaire de consulter la source des conditions d'exercice et d'expérience du praticien : l'expérience clinique doit se fonder sur une analyse systématique des observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée, en évitant toute interprétation intuitive de l'information.Enfin, la troisième source est le patient : la prise de décision doit tenir compte des préférences du patient et de son entourage. Ce sont ces trois sources qui fondent l'Evidence Based Nursing. Elles vont permettre par la suite de décider de façon réfléchie en prenant en compte les considérations éthiques, les recommandations, les nouveaux savoirs du praticien.[8] La notion de recherche, son utilité, son développement nécessaire pour une profession jugée le plus souvent plus manuelle qu’intellectuelle, l’idée que les infirmières puissent en être des auteurs n’a été envisagé qu’à partir des années 1970 (M.CATANAS, juin 2010).

On s’entend généralement pour dire que la recherche scientifique est un mode particulier d’acquisition des connaissances utilisant des moyens structurés et systématiques pour recueillir des données, c’est-à-dire des méthodes, en vue de mieux comprendre et expliquer les phénomènes. Les portes d’entrée dans la recherche sont multiples. Cela commence souvent par l’initiation lors d’une formation professionnelle (IFSI[9] ou IFCS[10]) et se poursuit lors de formations universitaires (Master, Doctorat…). Or, si pour certains, l’apprentissage et l’intérêt pour la recherche restent limités à un exercice scolaire, pour d’autres, ils sont intégrés dans la pratique quotidienne, soit par l’utilisation de connaissances provenant de la littérature, soit par la réalisation de travaux. En outre, le degré d’implication de l’infirmière dans le processus de la recherche peut être variable en fonction des circonstances et de sa formation et il est important de clarifier sa contribution à chaque projet. En allant d’un extrême à l’autre, l’infirmière peut être le concepteur et l’investigateur principal de la recherche ou bien, et c’est ce qui ressort des entretiens réalisés dans le cadre de ce travail, seulement un des acteurs du recueil de données. Les circonstances de la pratique et l’utilisation de la recherche sont diverses pour les infirmières et peuvent être déclinées selon trois possibilités qui ne sont pas exclusives : l’acquisition d’une culture scientifique, la réalisation de travaux, la contribution à la recherche avec d’autres professionnels.

Dans le sillage de la relation soignant-soigné se sont ouvertes trois pistes d’exploration : tout d’abord l’organisation du travail, avec la nécessité de repenser l’organisation des tâches, afin qu’elles prennent sens dans le processus de soin, puis la pédagogie, en vue d’accompagner le personnel infirmier dans l’utilisation des outils tels que le « chemin clinique » et d’en étudier les effets sur la qualité des soins. Le chemin clinique est une  méthode  d’amélioration  de  la  qualité  des  soins.  Le chemin clinique, appelé clinical pathway ou critical pathway ou integrated care pathway dans les pays anglo-saxons, décrit, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution. Cette méthode vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santé comparable. Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques. Le chemin clinique peut être utilisé dans un établissement de santé, dans un réseau de soins ou dans le cadre de l’exercice libéral lorsque les professionnels se coordonnent[11]. Enfin, la dernière piste d’exploration concerne les besoins du patient, piste qui a permis d’initier la recherche clinique infirmière en soins infirmiers.

La compétence de l'infirmière lui permet de gérer en permanence un rôle propre, donc son autonomie, au sein d'une équipe interdisciplinaire, condition essentielle d'une approche systémique des problèmes des patients. Cette autonomie lui donne une liberté de raisonnement et de décision de soin engageant sa responsabilité. Ses compétences s'expriment et se développent à travers les niveaux de jugement clinique autorisés dans le cadre de la législation et dans l'adaptation des soins infirmiers à chaque patient. En effet, dans la culture professionnelle, les niveaux de jugement clinique de chaque professionnel de santé peuvent se définir dans trois domaines cliniques : la pathologie, les complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires de traitements, les réactions humaines physiques et psychologiques liées aux problèmes de santé. Certains  auteurs soulignent que le développement des compétences de l'infirmière dans la démarche clinique est conditionné par l'actualisation permanente de ses connaissances à partir des concepts issus des sciences médicales, humaines et cognitives. Cette actualisation doit être harmonisée avec les connaissances acquises par l'expérience et nécessite l'intégration des deux savoirs que sont le savoir-faire et le savoir-être pour parvenir à une adéquation dans la pratique des soins. Cette méthode du chemin clinique développée par Arlette Marchal et Thérèse Psiuk, formateurs et superviseurs dans de nombreuses unités de soins hospitalières et extrahospitalières, permet de comprendre le lien entre un savoir théorique et son utilisation dans la pratique des soins infirmiers.

L’acquisition d’une culture scientifique concerne chaque professionnel. Elle repose sur la compréhension de l’intérêt de la recherche pour la pratique, l’intégration des méthodes de raisonnement, l’utilisation dans les soins de connaissances issues de la recherche dans différentes disciplines. La culture scientifique s’acquiert progressivement par une accumulation de connaissances, de mises en œuvre régulières et par la confrontation théorie – pratique (L. JOVIC, mars 2006).

 

Ainsi, parmi les quinze dossiers de recherche infirmière retenus pour l’année 2010, quelques recherches cliniques infirmières en cours peuvent retenir l’attention, par exemple celle d’une équipe du CHU Henri Mondor et celle du CH Angers.

Au CHU Mondor, c’est une infirmière faisant fonction de cadre qui dirige ce programme de recherche consacré à la maladie de Huntington. L’objectif de ce projet est de déterminer les « limites » de la place des proches dans la prise en charge du patient. Elle souhaite répondre à des questions telles que : « A quel moment le malade devient-il une charge trop importante pour les aidants ? A quel moment la famille est-elle en souffrance ? » (J.BAZART, septembre 2010). Il semble que dans cette maladie, comme dans d’autres maladies chroniques, l’entourage permet au patient de suivre son parcours de soin. La qualité des soins et notamment l’observance du traitement, la présence aux rendez-vous médicaux, paramédicaux, sociaux, dépend donc de la qualité de l’accompagnement des proches. La revue de littérature effectuée par l’équipe est pauvre sur le sujet et il ressort que le degré d’épuisement des familles n’est pas objectivé. Cette étude va durer trois ans, recruter trois cents patients.

L’équipe du CHU Angers va réaliser une étude prospective, randomisée, pendant deux ans, visant à évaluer l’effet de l’humidification sur le confort du patient recevant une oxygénothérapie : « L'objectif principal de l'étude est de démontrer l’absence de bénéfice, en termes de confort, de l’humidification non chauffée par rapport à l’absence d’humidification chez des patients recevant une oxygénothérapie en réanimation. Le critère principal de jugement sera un score de confort obtenu à la 24ème heure de traitement au moyen d’un auto-questionnaire portant sur 15 items cotés de 0 à 10 (score global sur 150). » (L.POIRROUX, PHRI 2010). Le projet propose une méthodologie plus à même de discriminer l'effet de l'humidification sur le confort du patient que les items rapportés jusqu’ici dans la littérature. De plus, l'effectif de l'étude devrait permettre de donner des résultats susceptibles d’apprécier le bien fondé d’une pratique clinique courante en France. En effet, un possible manque de questionnement de l'équipe paramédicale en matière d'humidification favorise probablement la pratique clinique réelle sur ce thème, comme si le fait que le système d'humidification existe était, en lui-même, une preuve de son utilité. Le caractère innovant de l'étude ne repose pas précisément dans sa thématique, mais plutôt dans le fait qu'elle suscite la réflexion par rapport à des soins que l'on pourrait qualifier de courants. De plus, elle s’inscrit dans la droite ligne du nouveau référentiel de formation des infirmiers dont l'objectif est de former des soignants autonomes et réflexifs.

 

Ces deux exemples de recherche infirmière s’intéressent tant au savoir-faire qu’au savoir-être infirmier et conditionnent le confort du patient hospitalisé. Cette notion de confort est d'ailleurs si subjective qu'il faut aller la rechercher dans toutes ses dimensions physiques et psychologiques. L'infirmier est probablement un des soignants les plus à même de décrypter et recueillir ces données afin qu'elles soient prises en compte. Ces études répondent à des préoccupations tant économiques, que de confort psychologique et physiologique et d’efficacité et s’articulent naturellement avec les théories de soins et notamment la notion de "prendre soin" évoquée dans la suite de ce travail. Les théories de soins élaborées au cours de l’histoire de cette profession sont, en effet, des éléments incontournables pour tenter d’approcher les fondements de la culture, de l’identité et des savoirs infirmiers.

 

 

Les fondements de la culture infirmière

 

Mieux cerner les concepts, complexes, de culture, de profession et d’identité professionnelle permet de définir la notion de « culture professionnelle infirmière ».

C’est le caractère problématique de la notion de culture qui apparait tout d’abord. La difficulté réside dans le fait que le concept a plusieurs acceptions. On parlera de culture aussi bien à propos de la « culture jeune » ou de la « culture de la rue » que des œuvres fondatrices des grandes civilisations, qu’il s’agisse du récit de leurs origines ou de leurs arts et leurs sciences. Mais cette extension des usages du mot culture, loin de menacer de dissolution le sens de la notion, témoigne tout au contraire de la nécessité du bienfondé de son usage ici. En effet, la notion de culture permet de penser simultanément l’unité et la diversité du genre humain. En recherchant l’étymologie du terme culture, on retrouve  le mot « cultura », qui apparaît à la fin du XIème siècle. (R.BOUDON, P.BESNARD, M.CHERKAOUI, P.B. LECUYER 2003, p53). Il désigne notamment une pièce de terre travaillée pour produire des végétaux et devient, par extension, synonyme d’agriculture. Au milieu du XVIème siècle, le sens figuré de culture de l’esprit commence à être employé par les humanistes de la Renaissance. C’est au XVIIIème siècle que la culture en sciences, arts et lettres devient un symbole de la philosophie des Lumières. Hobbes désignait déjà par « culture » le travail d’éducation de l’esprit, durant l’enfance en particulier.

E.B.Taylor, anthropologue britannique, définit en 1871 la culture à travers le développement des sociétés, comme « ce tout complexe qui inclut les connaissances, les croyances religieuses, l’art, la morale, les coutumes et toutes les autres capacités et habitudes que l’homme acquiert en tant que membre de la société ». L’anthropologie culturelle américaine, soixante ans plus tard, précise la notion en insistant sur le développement matériel et technique et sur la transmission du patrimoine social. L’usage moderne du terme renvoie aux modèles et modes de communication d’un savoir et de valeurs répandus par une société hiérarchisée comme dans la culture populaire ou la culture d’élite, et dans les années 1980, la notion de culture d’entreprise se répand.

Ainsi, il semble nécessaire, afin de déterminer s’il existe une culture professionnelle infirmière, de préciser les notions de profession, d’identité, ainsi que de s’interroger sur le fait que les infirmières puissent être considérées comme un groupe professionnel.

E. Durkheim en 1863, s’interrogeait déjà sur le rôle des corporations qu’il jugeait essentiel au fonctionnement démocratique de la société. Dès 1915, S. Flexner, à propos de l’exercice de la médecine, du droit, du métier de l’ingénieur et des arts, énumérait leurs attributs distinctifs auxquels se sont référés tous ceux qui, par la suite, ont abordé le domaine des professions. Trois critères reviennent dans la plupart des définitions : la spécialisation du savoir qui entraine une détermination précise et autonome des règles de l’activité, une formation intellectuelle de niveau supérieur qui pose l’existence de centres de formation dûment reconnus, un idéal de service qui appelle l’établissement d’un code de déontologie et le contrôle par les pairs. (R.BOUDON, P.BESNARD, M.CHERKAOUI, P.B. LECUYER, 2003, p184).

Le concept d’identité désigne à la fois ce qui est propre à l’individu et ce qui le singularise. Selon le niveau considéré, les expressions de l’identité varient en fonction des références culturelles, professionnelles, religieuses, géographiques, linguistiques… Ce concept permet, en sociologie, d’éclairer les relations de l’individu avec son environnement. Mais la notion ne peut se réduire à des aspects juridiques et linguistiques, elle condense une série de significations telles que les processus de construction de soi et les processus de reconnaissance. C’est une notion complexe qui concerne les registres des relations humaines et des rapports sociaux.

Renaud Sainsaulieu a travaillé plus particulièrement sur la conception de l’identité au travail. Les entreprises et les institutions, quelles qu’elles soient, sont des milieux où la socialisation s’opère. Elles permettent aux individus et aux groupes d’intégrer des systèmes de valeurs, de normes, de rites de passage, de cérémonie. Elles peuvent développer un sentiment d’appartenance à des collectifs qui rassemblent tous ceux qui ont suivi les mêmes études, qui exercent des métiers équivalents ou qui occupent les mêmes fonctions. Certains membres des organisations industrielles et administratives finissent par reconnaître que « l’esprit maison » est une réalité importante dans leur échelle de valeurs. Ce sentiment d’appartenance est une des quatre formes de reconnaissance des individus par le travail. Ceux qui ont perdu un emploi savent l’importance de cette identification. L’individu se définit ici par l’identification à une communauté d’appartenance : « Je suis infirmière ».

Une deuxième modalité identitaire repose sur la réalisation d’une œuvre individuelle ou collective. (P.CABIN, B.CHOC, 2005, p350). Ici, l’individu est socialement désigné et reconnu par son action créatrice.

La troisième modalité correspond à une réalité sans doute plus directement liée à la dynamique de la croissance des grandes organisations : c’est celle de la « trajectoire ». Elle porte en effet moins sur ce que la personne fait « dans la vie » que sur ce qu’elle fait « de sa vie ». On s’identifie à un parcours passé et à venir en matière de promotion hiérarchique mais peut-être aussi en termes de mobilité géographique ou fonctionnelle.

La quatrième voie de définition identitaire, particulièrement intéressante pour éclairer l’analyse des entretiens réalisés dans le cadre de cette étude, renvoie à la résistance contre toute forme de domination imposée dans le travail. Renaud Sainsaulieu évoque des salariés qui, dotés du pouvoir individuel, limité, d'infléchir leurs conditions de travail, vont compenser cette faiblesse par une lutte collective. Celle-ci nécessite une forte solidarité entre pairs (identification horizontale) et un regroupement sous la bannière d'un leader (identification verticale). Valeurs communes, camaraderie, unité du groupe... sont les caractéristiques du modèle dit « fusionnel ».

D’autre part, Marie Pezé écrit : « Le travail nous confronte à nous-mêmes. Pour le meilleur, dans l’espoir d’enrichir notre savoir, nos compétences, notre contact au monde, dans l’espoir d’être reconnus, dans l’espoir de nous émanciper socialement. Pour le pire, quand le travail est vide de sens, quand il contraint les corps, quand il verrouille notre fonctionnement mental » (PEZE M., 2008). Selon Micheline Wenner, sociologue, ces phénomènes peuvent être observés dans les services de soins (M.WENNER, 2001). Les normes sont indissociables des valeurs. Il s’agit de règles idéales, conformes à une morale et à la loi, d’où partent des jugements de valeurs. Elles régissent les conduites individuelles et collectives en société, favorisant une certaine uniformité dans les comportements et les pratiques des individus et des groupes. Comme évoqué précédemment, les valeurs humanistes vont donner un sens aux comportements des individus. De plus, à l’hôpital les infirmières travaillent en équipe. Or, lorsque les membres d’un groupe sont complémentaires, Emile Durkheim parle d’une « solidarité organique » car il s’agit d’être efficace rapidement. Cette solidarité préserve l’ordre social et une certaine reproduction des rôles dans la continuité. Elle interviendrait à tous les niveaux du travail, dans la mesure où les individus ont besoin les un des autres pour accomplir leurs tâches (E.DURKHEIM, 1986, p81). Le groupe social peut correspondre à une catégorie socioprofessionnelle. Georges Gurvitch (G.GURVITCH, 1954) apparente la notion de classe à un groupe dont les tendances consistent à structurer une communauté d’idées, de mentalités, de symboles, de valeurs. Il semblerait donc que la profession d’infirmière regroupe des sujets titulaires d’un même titre professionnel, le diplôme d’Etat, exerçant dans un même secteur d’activité. Cette profession a ses structures, ses obligations, ses règles de fonctionnement ou son cadre juridique tel que le code de déontologie. Elle a ses pratiques, ses savoirs, ses outils d’analyse et d’évaluation, son questionnement éthique comme par exemple dans la limitation des soins dans le cadre de la fin de vie, sa formation, son encadrement et son projet de développement. L’ensemble constitue une culture, un savoir professionnel qui se décline sous la forme de connaissances, de savoir-faire et de savoir-être, de valeurs professionnelles communes qui permettent de donner un sens à l’activité.

Il existe donc bien un groupe infirmier et ce groupe a des points communs : il partagerait une certaine vision du monde, de la profession et, comme en témoignent les écrits de Walter Hesbeen, du rapport à l'autre. Ces connaissances communes, ce savoir-faire, cette vision du monde semblent bien constituer une culture professionnelle commune.

 

Après avoir cerné l’existence de cette culture professionnelle infirmière, certaines caractéristiques de cette culture et notamment celles qui sont des freins à la démarche de recherche clinique infirmière et aussi celles qui vont favoriser cette démarche peuvent maintenant être précisées. Enfin, des moyens de rendre opérationnelles ces caractéristiques culturelles seront proposés afin de promouvoir la recherche clinique infirmière.

 

 



[1] Circulaire du 28 Octobre 1902, parue au Journal officiel le 30 Octobre 1902, p7043

[2] Décret n°72-818 du 5 septembre 1972 relatif aux études préparatoires et aux épreuves du diplôme d’Etat d’infirmier

[3] Loi n°78-615 du 31 mai 1978 modifiant les articles L473 (Définition de la personne exerçant la profession d’infirmière)

[4] Décret n° 92-510 du 5 juin 1992, modifiant le décret n° 81-306 du 2 avril 1981 relatif aux études conduisant au diplôme d’Etat infirmier.

[5] http://www.granddictionnaire.com consulté le 20/04/11

[6] Loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d'un ordre national des infirmiers.

[7] Article L. 4312-1 du code de la santé publique modifié par la loi Hôpital Patient Santé Territoire.

 

[9] IFSI : Institut de formation en soins infirmiers

[10] IFCS : Institut de formation des cadres de santé

[11] www.has-sante.fr, consulté le 06/04/11

Publications

Réanimation des patients âgés

les résultats de l’essai

ICECUB 2

Des équipes de l’AP-HP, de l’Inserm et de l’UPMC ont cherché à évaluer si l’admission systématique en réanimation de patients âgés présentant une défaillance grave à partir des services d’urgence se traduisait par une réduction de la mortalité à long terme avec une préservation de leur qualité de vie.

L’essai randomisé ICECUB 2, promu par l’AP-HP et mené chez 3000 patients dans 24 hôpitaux en France a été mis en place. Bien que les résultats de cet essai ne montrent pas de bénéfice d’une admission systématique et que les résultats nécessitent des études complémentaires, les auteurs s’accordent sur la nécessité, pour la personne âgée gravement malade, d’une évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque de l'admission en réanimation.

Les résultats de cette première étude interventionnelle, réalisée grâce une collaboration forte entre plusieurs disciplines (urgence, réanimation, gériatrie), sont publiés dans la revue JAMA et ont été présentés au congrès européen de réanimation à Vienne le 27 septembre 2017.

 

Effect of Systematic Intensive Care Unit Triage on Long-term Mortality Among Critically Ill Elderly Patients in France

A Randomized Clinical Trial

Bertrand Guidet,Guillaume Leblanc,Tabassome Simon, et al
 
JAMA. 2017;318(15):1450-1459. doi:10.1001/jama.2017.13889

EfCCNa

 Retrouvez la dernière newsletter de l'EfCCNa

et l'appel à communication

pour la prochaine réunion EfCCNa

13 - 16 février 2019

Ljubljana, Slovénie

Oxymag

"Gérer les erreurs et complications" - Septembre 2017

Ce mois-ci, vous retrouverez :

  • Entre transhumanisme et médecines douces, quels soins demain - Brigitte Calmant-Gourdiole 
  • Respecter les droits des patients,protéger les professionnels - Agnès Geantot 
  • Annoncer un dommage lié aux soins au patient - Angélique Dalla Torre
  • « La pratique professionnelle ne tient plus compte de l’être humain et de ses fragilités » - Maud Cote, Angélique Dalla Torre 
  • Commissions de conciliation et d’indemnisation et contentieux anesthésique - Thomas Dessales
  • Le contentieux médico-judiciaire lié à l’anesthésie-réanimation -Myriam Amzal, Auriane Perrin, Francis Bonnet 
  • Machine de perfusion pour la conservation des greffons rénaux - Sophie Marion, Sébastien Prin
  • Exemple de conversation en anglais pour la pose d’un cathéter intraveineux - Émilien Mohsen

Bonne lecture

 

Nouveau DU

"Recherche paramédicale en santé : des concepts au projet"

Aller au haut